Приложение № 6
к Порядку регистрации и снятия
с регистрационного учета
в территориальных органах 
Фонда социального страхования
Российской Федерации страхователей —
юридических лиц по месту нахождения
обособленных подразделений и физических лиц,
утвержденному приказом
Минздравсоцразвития России
от 7 декабря 2009 г. № 959н

Заявление
о снятии с регистрационного учета в территориальном органе Фонда
социального страхования Российской Федерации физического лица

В		
	(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)	

Прошу снять с регистрационного учета
					,	
(фамилия)		(имя)		(отчество)		

адрес места жительства:
			
(почтовый индекс)	(государство)	(субъект Российской Федерации)	

					,	
(город)	(улица/переулок/проспект)	(дом)	(корпус)	(квартира)		

регистрационный номер страхователя		,	

в связи с прекращением действия трудового договора с последним из принятых работников.

Подпись заявителя			

Дата		
	(число) (месяц (прописью)) (год)